sauvonsnos antibiotiques

Pour pouvoir les utiliser demain, agissons aujourd'hui

Alliance contre les BMR : sauvons les antibiotiques !

Article publié dans La Revue du Praticien le 17 /05 /2012

Jean Carlet, Claude Rambaud, Céline Pulcini, au nom de l'Alliance Contre le développement des Bactéries Multi-résistantes (AC-de-BMR)

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Ont participé à la rédaction de l'article : Acar Jacques, Alfandari Serge, Andremont Antoine, Antoniotti Gilles, Arnould Pascale, Attali Claude, Aubert Jean-Pierre, Ballereau Françoise, Bedos Jean-Pierre, Berthelot Philippe, Birgé Jacques,  Bousquet-Melou Alain, Brun-Buisson Christian, Carlet Jean, Cohen Robert, Dellamonica Pierre, Druais Pierre Louis, Fabry Jacques, Gauzit Remy, Harbarth stephane, Hermet Jean Pierre, Jarlier Vincent, Leroy Joel, Laroussinie Gérard,  Madec Jean-Yves, Moulin Gérard, Nicolas-Chanoine Marie-Hélène, Pulcini Céline, Rabaud Christian, Rambaud Claude, Toutain Pierre Louis, Renard Vincent, Upham Garance, Renard Vincent.

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Les antibiotiques, qui ont sauvé tant de vies humaines, risquent de devenir inefficaces en raison d'une inquiétante augmentation de la résistance des bactéries à leur encontre et de la raréfaction des nouveaux produits mis sur le marché.

Ainsi, des échecs thérapeutiques surviennent déjà pour des infections pourtant banales, mais causées par des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) et vont se multiplier, avec un risque de décès. Par ailleurs certains actes vont devenir beaucoup plus périlleux (interventions chirurgicales lourdes, greffes d'organes, traitements immunosuppresseurs...).


Les antibiotiques sont des médicaments uniques, car leurs cibles (les bactéries) sont des êtres vivants, capables de s'adapter, en acquérant des mécanismes de résistance aux antibiotiques (mutations, acquisition de supports portant des gènes de résistance). Malgré cette particularité unique en thérapie humaine, la prescription des antibiotiques reste totalement banalisée chez l'homme comme chez l'animal, et les Français restent, malgré quelques progrès timides, parmi les plus gros consommateurs d'antibiotiques en Europe.


Il est ainsi urgent de protéger les antibiotiques (et les médicaments anti-infectieux de manière générale) de façon volontariste, comme on le ferait pour sauver des espèces en voie de disparition, dans l'état d'esprit d'un développement durable.


Les antibiotiques sont des médicaments « à part » et doivent faire l'objet de prescriptions justifiées.

Chaque prescription d'antibiotique doit être réfléchie, en mettant en balance les effets bénéfiques à court terme pour le patient (qui reste bien sur prioritaire s'il est bien atteint d'une infection bactérienne) et les effets néfastes à court terme : manifestations d'intolérance, d'allergies inacceptables si l'antibiotique n'est pas justifié, et à moyen terme sur l'écologie bactérienne par la sélection de BMR qui seront les bactéries responsables des infections du futur, y compris pour le malade traité.


La prescription des antibiotiques est un acte issu d'une réflexion complexe, dont les déterminants doivent être professionnalisés. Cet objectif de prescription raisonnée ne peut être atteint que par une action conjointe et organisée entre les usagers du système de santé et les prescripteurs. D'autres actions sont à mettre en place de façon simultanée comme la promotion des vaccins qui évitent des prescriptions d'antibiotiques (grippe, rougeole, pneumonie à pneumocoque...).


L'Alliance est une action transversale, mise en place pour faire face à l'urgence de ce problème, impliquant la médecine humaine (hôpital et ville), la médecine vétérinaire, et le secteur agro-alimentaire. Elle concerne très directement les usagers actuels et futurs du système de santé, ainsi que tous les citoyens de notre pays.


ACdeBMR regroupe 350 personnes issues de tous les horizons, y compris des usagers du système de santé (Lien, Ciss, Patients for Patients Safety (OMS), Association des victimes d'infection nosocomiale-Quebec (ADVIN)). Quatre vingt médecins étrangers de grande réputation font partie du comité scientifique international. L'Alliance est soutenue par 50 sociétés savantes ou groupes professionnels, français et étrangers.


SAUVER LES ANTIBIOTIQUES ne peut passer que par une action conjointe et organisée entre les usagers du système de santé et les prescripteurs (au sens large). C'est la raison pour laquelle le rôle premier de ACdeBMR est de faire prendre conscience à tous de l'urgence et de l'importance de la problématique.


L'ALLIANCE doit assurer le lobbying de la "cause" au delà du cercle des seuls initiés - et sensibiliser et convaincre les politiques et toute la population. Elle est conçue comme une action complémentaire du "plan national d'alerte sur les antibiotiques (2011-2016)", et du "plan national de réduction des risques d'antibiorésistance en médecine vétérinaire".



L'Alliance propose des actions urgentes :

- Une utilisation beaucoup plus prudente et limitée des antibiotiques, dans tous les secteurs.


- Une lutte acharnée contre la transmission croisée des BMR, à l'hôpital comme en ville.


- La promotion de la recherche fondamentale et de la recherche appliquée, en santé humaine et vétérinaire.


- Le développement de nouveaux antibiotiques, en particulier par la recherche de procédés de lutte contre certaines espèces bactériennes par les molécules anti adhésion.


- Le développement en médecine vétérinaire d'antibiotiques ou de stratégies de traitement à faible impact écologique.

- La recherche de nouveaux vaccins.


- Une utilisation beaucoup plus fréquente de tests diagnostiques, afin de ne traiter que les infections bactériennes.


- Un programme d'éducation et de formation des professionnels et des usagers.


- La mise en place rapide des plans antibiotiques chez l'homme et l'animal, en libérant les ressources nécessaires.


Certaines de ces mesures sont présentes dans le nouveau plan antibiotique de la DGS « plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 » et dans le «  plan national de réduction des risques d'antibiorésistance en médecine vétérinaire », mais nous proposons des actions beaucoup plus vigoureuses, à mettre en place en urgence, en particulier sur les modalités de prescription des antibiotiques.




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Mettre en place une vaste campagne d'information


Une vaste campagne d'information « citoyens et antibiotiques » doit être mise en place auprès des médecins, vétérinaires, pharmaciens et usagers, afin qu'ils comprennent combien les antibiotiques sont précieux, et menacés, en rappelant aux usagers qu'ils sont sans effet sur les virus, qui sont responsables de la grande majorité des infections respiratoires. Le médecin, comme l'usager doit se sentir responsable de l'acte de prescription des antibiotiques. Une campagne de la CNAM est en cours. Elle doit être intensifiée, et réfléchie et développée en partenariat avec les acteurs concernés et en cohérence avec les autres mesures. A l'occasion de cette campagne d'information destinée aux professionnels et au public, il est nécessaire de ré-expliquer les bases de l'hygiène, et de la prévention de la transmission croisée. Cette campagne doit être menée de façon parfaitement coordonnée avec celle sur le bon usage des antibiotiques.

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Rationaliser l'acte de prescription des antibiotiques, à l'hôpital comme en ville, chez l'homme comme chez l'animal.

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Actions structurelles

Renforcer le rôle des médecins référents antibiotiques dans les hôpitaux. Préciser leur statut, leur mission, les ratios nécessaires et leur mode de financement dans un décret.


Créer des réseaux régionaux ville-hôpital en infectiologie et microbiologie médicale (centres de conseil en antibiothérapie et de surveillance des résistances bactériennes dans les trois champs de la ville, de l'hôpital et du secteur médico-social), connectés avec un hôpital de référence (Type Medqual pour les pays de Loire, Antibiolor pour la Lorraine, Primair pour la Franche-Comté...), avec une astreinte téléphonique pour l'hôpital, et une autre pour la ville, toutes deux rémunérées (création par région d'un réseau d'antibio référents bien formés, avec une permanence téléphonique pour répondre aux demandes des prescripteurs de ville et des ES non dotés d'un antibio-référent).


Faire connaître ces réseaux et référents par des campagnes de communication de grande ampleur auprès des professionnels avec des incitations à y avoir recours.Informatiser tout le processus de prescription et de délivrance nominative.Publiciser les outils d'aide à la décision conformes aux recommandations françaises type www.antibioclic.com

Réserver certains antibiotiques à l'usage humain (ex : carbapénèmes, nouveaux antibiotiques développés pour la médecine humaine), et limiter la prescription des antibiotiques critiques pour l'homme (cephalosporines et fluoroquinolones) (Référence 26 du plan vétérinaire).


Mettre en place une mission d'étude pour étudier la prescription/délivrance des antibiotiques par les vétérinaires, et l'impact sur la consommation d'antibiotiques.. Des directives européennes sont nécessaires rapidement pour réviser les pratiques commerciales liées à la promotion et à la vente d'antibiotiques (référence 29 du plan vétérinaire).


Mettre en place un large programme de formation des professionnels. Le bon usage des antibiotiques doit être un thème de DPC prioritaire de même que les bonnes pratiques d'hygiène notamment celles visant à limiter la transmission croisée des microorganismes : sur ces thèmes, des actions permettant la modification des pratiques devraient offrir aux professionnels une participation valorisée.


Promouvoir le programme européen e.bug qui a comme but de developper ces objectifs dans les programmes scolaires.

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Actions de nature technique

Etablir, dans chaque hôpital une liste d'antibiotiques nécessitant la validation d'un médecin référent (les premières doses étant délivrées librement pour ne pas retarder le traitement).


Sénioriser la prescription des antibiotiques (chaque prescription doit être validée par un sénior).


Utiliser des génériques uniquement s'ils sont contrôlés comme équivalents.


Privilégier les traitements par des antibiotiques à faible impact écologique, et utiliser de façon rationnelle les produits les plus récents.


Réduire les durées de traitement, voire arrêter les antibiotiques en particulier en ré-évaluant le traitement quand cela est possible (évolution clinique, retour d'examens bactériologiques).


Ne délivrer que la quantité nécessaire au traitement (autoriser le déconditionnement), pour limiter l'auto-médication comme cela est fait dans d'autres pays.

Mettre en place une ordonnance dédiée, pour les antibiotiques à haut risque écologique, comme les cephalosporines de troisième génération, les fluoro-quinolones, et les carbapénèmes.


Adapter les mesures à la médecine vétérinaire, en fonction des particularités de ce secteur. Il faut interdire les traitements prophylactiques collectifs et systématiques dans les élevages, et en aquaculture, sauf lorsque des facteurs de risques avérés sont présents.


Quand le démarrage d'un épisode infectieux est déclaré au sein d'un élevage, une antibiothérapie précoce collective ou ciblée (métaphylaxie) peut être indiquée.


Ne délivrer que la quantité nécessaire au traitement. La durée du traitement doit être courte, afin de limiter son impact écologique.


Fixer les prix, ou les marges de prix des antibiotiques vétérinaires  en fonction du service rendu par l'antibiotique.

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Il serait emblématique de faire inscrire les antibiotiques au patrimoine mondial de l'humanité, par l'Unesco.


Toutes ces propositions indispensables à mettre en oeuvre sont proposées par les professionnels qui doivent être responsables des processus de contrôle et de formation. Faute d'action, des mesures coercitives inadaptées ou peu acceptables risquent d'être prises par les institutions, dans l'urgence.

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Prévention de la transmission croisée et pression de sélection

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Transmission croisée

                                                                                       

Le « péril fécal » lié à certains types de BMR nécessite des mesures très énergiques. Dans la vie courante, les bactéries sont transmises entre les personnes essentiellement par les mains, et l'hygiène des mains doit être intensifiée dans la communauté à tous les niveaux de la vie sociale. Il faut par exemple apprendre à tousser ou éternuer dans le pli de son coude, si la désinfection immédiate des mains n'est pas possible. L'utilisation de solutés hydro-alcooliques doit être promue en milieu de soins, et parfois dans la communauté.

A l'hôpital, les patients porteurs de BMR doivent être isolés, ainsi que ceux qui sont à risque d'être porteurs comme les patients multi-hospitalisés, rapatriés sanitaires ou hospitalisés dans l'année à l'étranger qui doivent bénéficier d'un dépistage. Ceci peut dépendre du type de BMR en cause. Plus globalement, les précautions standard d'hygiène, à appliquer pour tout patient, doivent être rigoureusement appliquées.

Une bonne hygiène, ainsi que des locaux et des pratiques appropriées sont nécessaires dans les locaux d'élevage. L'hygiène des mains y revêt une importance considérable.

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Eviter les conséquences écologiques


Les effluents des hôpitaux et les effluents d'élevage doivent être traités, et le fonctionnement des stations d'épuration entièrement repensé afin d'éviter la contamination des sols et des eaux, les antibiotiques pouvant continuer d'exercer une sélection de BMR dans les milieux naturels. Des moyens doivent être mobilisés pour renforcer la recherche des bactéries résistantes dans l'eau de boisson, et dans certains aliments (viande, poissons...).

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Aider à la recherche


Intensifier la recherche sur les mécanismes épidémiologiques de la résistance, de même que la recherche de nouveaux antibiotiques, de nouveaux vaccins et de produits anti-infectieux non antibiotiques, en médecine humaine et vétérinaire. La recherche comportementale sur la surprescription des Français par rapports à nos voisins européens peut nous aider à mieux conduire les campagnes de bon usage auprès des prescripteurs et du public.


Mettre en place des incitations financières pour les « start up » à la recherche de nouveaux produits, et les laboratoires pharmaceutiques qui s'engageraient de façon résolue dans une politique de bon usage des antibiotiques.

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Améliorer le diagnostic d'infection bactérienne.


Les tests diagnostiques existants doivent être largement et correctement utilisés :TDR angine, bandelettes urinaires, ainsi que pour les infections plus sévères (ex : pneumonies) le dosage immédiat, au lit du malade (sang capillaire) de la C reactive proteine ou de la procalcitonine (données à confirmer). Ces tests simples permettent très souvent d'éliminer le diagnostic d'infection bactérienne et, ainsi, de ne pas prescrire d'antibiotiques. Il faut leur donner un statut permettant leur prise en charge par l'Assurance Maladie et bien évidemment, promouvoir la recherche de tests plus spécifiques, plus sensibles, voire multifonctions.Toutes ces propositions indispensables à mettre en oeuvre sont proposées par les professionnels qui doivent être responsables des processus de contrôle et de formation. Faute d'action, des mesures coercitives inadaptées ou peu acceptables risquent d'être prises par les institutions, dans l'urgence.

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Evaluation du programme


L'objectif du plan national français, chez l'homme comme chez l'animal est une réduction des consommations des antibiotiques en France d'au moins 25% en cinq ans. L'Alliance propose 30% de baisse en trois ans, chez l'homme comme chez l'animal pour nous ramener dans la moyenne de consommation des pays européens.


Associée à des mesures d'hygiène à l'hôpital et en ville (écoles, collectivités, familles), cette mesure devrait permettre la stabilisation de la résistance à ses niveaux actuels, voire même une diminution.

Les indicateurs de résistance et les valeurs cibles que nous proposons sont les suivantes : pneumocoques résistants à la pénicilline (cible 1%), staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) (cible : 10%), Escherichia coli résistants aux céphalosporines de 3ème génération (cible < 10%), entérocoques résistants aux glycopeptides (ERV) et entérobactéries résistantes aux carbapénèmes limités à des cas sporadiques.


L'évaluation du volume et du profil d'antibiotiques prescrits par chaque médecin, déjà réalisée en médecine de ville par la CNAM doit permettre une auto-évaluation, et la mise au point d'indicateurs de qualité. Elle nécessite cependant d'être affinée, avec prise en compte du type de patientelle des médecins. On peut imaginer des tirages au sort réguliers de dossiers de malades traités, avec analyse critique menée par les collèges professionnels.

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Conclusion

Si nous voulons préserver les rares antibiotiques qui nous restent, et protéger les rares qui vont apparaitre, une prise de conscience nationale est indispensable, en urgence.


Prescripteurs et consommateurs doivent travailler conjointement sur un tel programme.

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au plus vite, en contactant : 


Jean Carlet

président de ACdeBMR

9 rue de la terrasse

94000 CRETEIL


jeancarlet@gmail.com


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